AVVERTENZE
Gravidanza: la terapia non deve essere iniziata durante la gravidanza.Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore/AIIRA. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori/AIIRA deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa. I pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone sono a rischio di un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzione renale dovuto all'inibizione dell'ACE, specialmente quandoun ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati perla prima volta o al primo incremento della dose. Deve essere previstaun'attivazione rilevante del sistema renina-angiotensina- aldosteroneed e' necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggiodella pressione per esempio in: pazienti con ipertensione grave; pazienti con scompenso cardiaco congestizio; pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all'afflusso o al deflusso ventricolare sinistro; pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale con secondo rene funzionante; pazienti in cui vi e', o si puo' sviluppare, deplezione difluidi o di sali; pazienti con cirrosi epatica e/o ascite; pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione. In genere si raccomanda di correggerela disidratazione, l'ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento. Esiste l'evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumentano il rischio di ipotensione, iperkaliemia e riduzione della funzionalita' renale. Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso associato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non e' pertanto raccomandato. Se la terapia e' considerata assolutamente necessaria, cio' deve avvenire sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalita' renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Insufficienza cardiaca transitoria o persistente post infarto miocardico. Pazienti a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso diipotensione acuta: la fase iniziale del trattamento richiede un attento controllo. Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento un giorno prima dell'intervento chirurgico. La funzione renale deveessere valutata prima e durante il trattamento e il dosaggio deve essere aggiustato in particolare nelle prime settimane di trattamento. Inpazienti con compromissione renale e' richiesto un monitoraggio particolarmente attento. C'e' il rischio di una compromissione della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene. Sono stati segnalati casi di angioedema. I pazienti che assumono una terapia concomitante con inibitori dimTOR, vildagliptin o racecadotril possono essere esposti a un rischiomaggiore di angioedema. In caso di angioedema, ramipril deve essere interrotto. Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione della sintomatologia.E' stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale. La probabilita' e la gravita' di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono aumentate durante terapia con ACE inibitori.Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione di ramipril. E' stata riportata iperkaliemia.I pazienti a rischio di iperkaliemia includono i soggetti con insufficienza renale, eta' > 70 anni, con diabete mellito non controllato o quelli che utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o altri principi attivi che fanno aumentare il livello plasmaticodel potassio, o condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica. Se l'uso concomitante delle sopraccitate sostanze e' ritenuto necessario e' raccomandato un regolare monitoraggio del potassio sierico. In alcuni pazienti trattati con ramipril e' stataosservata sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico (SIADH) e conseguente iponatriemia. Si raccomanda di monitorare regolarmente i livelli di sodio sierico negli anziani e in altri pazienti a rischio di iponatriemia. Sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, cosi' come trombocitopenia e anemia, ed e' stata inoltre riportata depressione del midollo osseo. Si raccomanda di monitorare il numero dei globuli bianchi per permettere l'individuazione di una possibile leucopenia. Si consiglia un monitoraggio piu' frequente nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalita' renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagenee in quelli trattati con farmaci che possono causare alterazioni delquadro ematico. E' stata riportata tosse. Tipicamente, la tosse e' nonproduttiva, persistente e si risolve con l'interruzione della terapia. La tosse da ACE inibitori deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse. Contiene lattosio.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
ACE-inibitori, non associati.
CONSERVAZIONE
Conservare a temperatura inferiore a 25 gradi C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall'umidita'. Tenere ilcontenitore in HDPE ben chiuso per proteggerlo dall'umidita'
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Ipersensibilita' al ramipril, ad uno qualsiasi degli eccipienti o ad altri ACE-inibitori. Anamnesi di angioedema. Trattamenti extracorporeiche portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente.Stenosi bilaterale significativa dell'arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico funzionante. Secondo e terzo trimestre di gravidanza. Ramipril non deve essere usato in pazienti con ipotensione o emodinamicamente instabili. L'uso concomitante di Ramipril conprodotti contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affettida diabete mellito o compromissione renale.
DENOMINAZIONE
RAMIPRIL AUROBINDO COMPRESSE
ECCIPIENTI
Compresse 2,5 mg: amido, pregelatinizzato (di mais), lattosio monoidrato, carbonato acido di sodio (E500), croscarmellosa sodica (E468), ferro ossido giallo (E172), sodio stearil fumarato. Compresse 5 mg: amido, pregelatinizzato (di mais), lattosio monoidrato, carbonato acido disodio (E500), croscarmellosa sodica (E468), ferro ossido rosso (E172),sodio stearil fumarato. Compresse 10 mg: amido, pregelatinizzato (dimais), lattosio monoidrato, carbonato acido di sodio (E500), croscarmellosa sodica (E468), sodio stearil fumarato.
EFFETTI INDESIDERATI
La frequenza delle reazioni avverse e' definita utilizzando la seguente convenzione: molto comune (>= 1/10); comune (>= 1/100, < 1/10); noncomune (>= 1/1.000, < 1/100); raro (>= 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000); non nota (la frequenza non puo' essere definita sullabase dei dati disponibili). Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: eosinofilia; raro: diminuzione del numero dei globuli bianchi (quale neutropenia o agranulocitosi), diminuzione del numero dei globuli rossi, diminuzione della concentrazione di emoglobina, diminuzione del numero delle piastrine; non nota: depressione del midollo osseo,pancitopenia, anemia emolitica. Disturbi del sistema immunitario; nonnota: reazioni anafilattiche o anafilattoidi, aumento degli anticorpiantinucleo. Disturbi endocrini; non nota: sindrome da secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico (SIADH). Disturbi del metabolismoe della nutrizione. Comune: aumento della kaliemia; non comune: anoressia, diminuzione dell'appetito; non nota: diminuzione della sodiemia.Disturbi psichiatrici. Non comune: umore depresso, ansieta', nervosismo, irritabilita', disturbi del sonno inclusa sonnolenza; raro: stato confusionale; non nota: disturbi dell'attenzione. Patologie del sistemanervoso. Comune: cefalea, capogiri; non comune: vertigini, parestesia, ageusia, disgeusia; raro: tremore, disordini dell'equilibrio; non nota: ischemia cerebrale quale ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, compromissione delle capacita' psicomotorie, sensazione di bruciore, parosmia. Patologie dell'occhio. Non comune: disturbi della vista inclusa visione offuscata; raro: congiuntivite. Patologie dell'orecchio e del labirinto; raro: compromissione dell'udito, tinnito. Patologie cardiache; non comune: ischemia miocardica quale angina pectoris oinfarto del miocardio, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico. Patologie vascolari. Comune: ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope; non comune: vampate; raro: stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite; non nota: fenomeno di Raynaud. Patologie respiratorie,toraciche e mediastiniche. Comune: tosse secca non produttiva, bronchite, sinusite, dispnea; non comune: broncospasmo incluso asma aggravato, congestione nasale. Patologie gastrointestinali. Comune: infiammazione gastrointestinale, disturbi della digestione, disturbi addominali,dispepsia, diarrea, nausea, vomito; non comune: pancreatite, aumentodegli enzimi pancreatici, angioedema del piccolo intestino, dolore nella parte alta dell'addome quale gastrite, costipazione, secchezza della bocca; raro: glossite; non nota: afte, stomatiti. Patologie epatobiliari. non comune: aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata; raro: ittero colestatico, danno epatocellulare; non nota: insufficienza epatica acuta, epatite colestatica o citolitica (l'esito fatale e' stato molto eccezionale). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: rash in particolare maculo-papulare; non comune:angioedema; in casi veramente eccezionali, l'ostruzione delle vie aeree dovuta all'angioedema puo' avere esito fatale; prurito, iperidrosi;raro: dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi; molto raro: fotosensibilizzazione; non nota: necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pemfigo, psoriasi aggravata, dermatite psoriasiforme, esantema o enantema pemfigoide o lichenoide, alopecia. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo.Comune: spasmi muscolari, mialgia; non comune: artralgia. Patologie renali e urinarie; non comune: compromissione renale inclusa insufficienza renale acuta, aumento della produzione di urine, peggioramento diproteinuria preesistente, aumento dell'azotemia, aumento della creatininemia. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. non comune: impotenza erettile transitoria, diminuzione della libido; non nota: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sededi somministrazione. Comune: dolore al petto, affaticamento; non comune: piressia; raro: astenia. Popolazione pediatrica: anche se la naturae la gravita' degli eventi avversi sono simili a quelle degli adulti,la frequenza di quelli riportati di seguito e' maggiore nei bambini.Tachicardia, congestione nasale e rinite: comune nei pazienti pediatrici e non comune nella popolazione adulta. Congiuntivite: comune nei pazienti pediatrici mentre raro nella popolazione adulta. Tremore ed orticaria: non comune nella popolazione pediatrica mentre raro nella popolazione adulta. Il profilo di sicurezza complessivo per ramipril nei pazienti pediatrici non differisce significativamente dal profilo di sicurezza degli adulti. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
L'uso di ramipril non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestredi gravidanza. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo'essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza, si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata unagravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che, nella donna, l'esposizione ad ACE inibitori/Antagonisti del Recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) durante il secondo ed ilterzo trimestre induce tossicita' fetale e tossicita' neonatale. Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzione renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda l'ipotensione, l'oliguria e l'iperkaliemia. Poiche' le informazioni sull'uso di ramipril durante l'allattamento sono insufficienti, il ramipril non e' raccomandato ed e' preferibile ricorrere a trattamenti alternativi con profilo di sicurezza meglio stabilito durante l'allattamento.
INDICAZIONI
Trattamento dell'ipertensione. Prevenzione cardiovascolare Riduzione della morbilita' e mortalita' cardiovascolare in pazienti con: patologie cardiovascolari aterotrombotiche conclamate (pregresse patologie coronariche o ictus, o patologie vascolari periferiche), o diabete con almeno un fattore di rischio cardiovascolare. Trattamento delle patologie renali: nefropatia glomerulare diabetica incipiente, definita dallapresenza di microalbuminuria; nefropatia glomerulare diabetica conclamata, definita da macroproteinuria in pazienti con almeno un fattore dirischio cardiovascolare; nefropatia glomerulare non diabetica conclamata definita da macroproteinuria >= 3g/die. Trattamento dell'insufficienza cardiaca sintomatica. Prevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto: riduzione della mortalita' dopo la fase acuta dell'infartomiocardico in pazienti con segni clinici di insufficienza cardiaca quando iniziato dopo > 48 ore dall'insorgenza dell'infarto miocardico acuto.
INTERAZIONI
I dati dagli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco delsistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II oaliskiren e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singoloagente attivo sul sistema RAAS. Associazioni controindicate. Trattamenti extracorporei che portano a contatto il sangue con superfici a carica negativa quali dialisi o emofiltrazione con membrane ad alto flussooppure aferesi delle lipoproteine a bassa densita' per mezzo di destrano solfato sono controindicati a causa dell'aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi. Se e' richiesto questo tipo di trattamento, deve essere considerato l'uso di membrane per dialisi differenti o una classe di antipertensivi differente. Precauzioni per l'uso. Sali dipotassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altri principi attivi che aumentano i livelli del potassio nel sangue: puo' verificarsi iperkaliemia, quindi e' richiesto un monitoraggio attento dei livelli sierici del potassio. Farmaci antipertensivi ed altri farmaci apotenziale effetto antipertensivo: si deve prevedere un possibile potenziamento del rischio di ipotensione. Vasopressori simpaticomimetici ed altre sostanze che possono ridurre l'effetto antipertensivo di ramipril: si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici ealtri farmaci che possono alterare il quadro ematico: aumentato rischio di reazioni ematologiche. Sali di litio: l'escrezione di litio puo'essere ridotta dagli ACE inibitori e quindi la tossicita' del litio puo' essere aumentata. I livelli sierici di litio devono essere controllati. Antidiabetici inclusa insulina: possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Pertanto si raccomanda uno stretto controllo della glicemia. Farmaci antinfiammatori non steroidei ed acido acetilsalicilico: deve essere prevista una possibile riduzione dell'effetto antipertensivodi ramipril. Inoltre, una terapia concomitante con ACE inibitori e FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzionerenale e ad un aumento della kaliemia. Inibitori di mTOR o inibitoridella dipeptidil-peptidasi IV: i pazienti che assumono una terapia coninibitori di mTOR possono essere esposti a un maggiore rischio di angioedema. Cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo): i pazienti cheassumono cotrimossazolo concomitante (trimetoprim/sulfametossazolo) possono essere esposti a un maggiore rischio di iperkaliemia. Racecadotril: e' stato segnalato un potenziale aumento del rischio di angioedema per l'uso concomitante di ACE inibitori e inibitori dell'endopeptidasi neutra come racecadotril.
POSOLOGIA
Si raccomanda di assumere ramipril alla stessa ora ogni giorno: prima,durante o dopo i pasti. Ramipril deve essere deglutito con un liquidoe non deve essere masticato o sbriciolato. Ramipril 2,5 mg compresse:questa concentrazione non e' adatta per dosaggi inferiori a 1,25 mg.Ramipril 5 mg compresse: questa concentrazione non e' adatta per dosaggi inferiori a 2,5 mg. Ramipril 10 mg compresse: questa concentrazionenon e' adatta per dosaggi inferiori a 5 mg. Adulti. Dopo l'inizio deltrattamento con ramipril, si puo' verificare ipotensione; questa e' piu' probabile in pazienti trattati contemporaneamente con un diuretico. Per questi pazienti e' raccomandata quindi cautela in quanto possonopresentare deplezione di volume plasmatico e/o di sali. Il diureticodeve essere sospeso, se possibile, 2 o 3 giorni prima dell'inizio della terapia. Nei pazienti ipertesi nei quali il diuretico non e' stato sospeso, la terapia con ramipril deve essere iniziata con la dose di 1,25 mg. Si devono monitorare la funzione renale e il potassio sierico.Il dosaggio successivo di ramipril deve essere aggiustato in base al valore di pressione arteriosa che si vuole raggiungere. La dose deve essere individualizzata in accordo con il profilo del paziente ed il controllo della pressione arteriosa. Ramipril puo' essere usato in monoterapia o in combinazione con altre classi di farmaci antipertensivi. Dose iniziale. Il trattamento deve essere iniziato gradualmente, con unadose iniziale di 2,5 mg al giorno. I pazienti con una iperattivazionedel sistema renina-angiotensina- aldosterone possono presentare un calo eccessivo della pressione arteriosa dopo l'assunzione della dose iniziale. Per questi pazienti si raccomanda una dose iniziale di 1,25 mg, e l'inizio del trattamento deve avvenire sotto il controllo del medico. Titolazione e dose di mantenimento. La dose puo' essere raddoppiata ad intervalli di 2-4 settimane in modo da raggiungere progressivamente il valore di pressione arteriosa richiesto; la dose massima e' di 10 mg al giorno. La dose viene di solito assunta in monosomministrazione giornaliera. Prevenzione cardiovascolare. Dose iniziale: 2,5 mg unavolta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: la dose deve essere gradualmente incrementata nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose dopo una o due settimane di trattamento e - dopo ulteriori due o tre settimane - di incrementarla fino al raggiungimento della dose target di mantenimento di 10 mg una volta al giorno. Trattamento delle patologie renali. In pazienti con diabete e microalbuminuria. Dose iniziale: 1,25 mguna volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: la dose deveessere gradualmente incrementata nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e dopo ulteriori due settimane a 5 mg. In pazienti con diabete ed almeno un fattore di rischiocardiovascolare. Dose iniziale: 2,5 mg una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento. La dose deve essere gradualmente incrementata nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo.Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 5 mg dopo una o due settimane e quindi a 10 mg dopo ulteriori due o tre settimane. La dose giornaliera target e' 10 mg. In pazienti con nefropatia nondiabetica, definita da macroproteinuria >= 3 g/die. Dose iniziale: 1,25 mg una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: la dosedeve essere gradualmente incrementata nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e quindi a 5 mg dopoulteriori due settimane. Insufficienza cardiaca sintomatica. Dose iniziale. In pazienti stabilizzati con terapia diuretica, la dose iniziale raccomandata e' 1,25 mg al giorno. Titolazione e dose di mantenimento. Ramipril deve essere titolato mediante il raddoppio della dose ogniuna o due settimane fino ad una dose massima giornaliera di 10 mg. Sono preferibili due somministrazioni al giorno. Prevenzione secondariain pazienti dopo infarto miocardico acuto e con insufficienza cardiaca. Dose iniziale: dopo 48 ore dall'infarto del miocardio, in pazienti clinicamente ed emodinamicamente stabili, la dose iniziale e' 2,5 mg due volte al giorno per tre giorni. Se la dose iniziale da 2,5 mg non e'tollerata, deve essere somministrata una dose da 1,25 mg due volte algiorno per due giorni prima di aumentarla a 2,5 mg e a 5 mg due volteal giorno. Se la dose non puo' essere aumentata a 2,5 mg due volte algiorno, il trattamento deve essere interrotto. Titolazione e dose dimantenimento. La dose giornaliera e' successivamente aumentata raddoppiandola ad intervalli da uno a tre giorni fino alla dose di mantenimento di 5 mg due volte al giorno. Quando possibile, la dose di mantenimento viene suddivisa in due somministrazioni al giorno. Se la dose nonpuo' essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno, il trattamento deve essere interrotto. Non esiste ancora un'esperienza sufficiente nel trattamento di pazienti con un'insufficienza cardiaca grave (NYHA IV) immediatamente dopo infarto del miocardio. Se si decide di trattare questi pazienti, si raccomanda di iniziare la terapia con una dose da 1,25 mg una volta al giorno e di esercitare particolare cautela in ogni incremento di dose. Pazienti con compromissione renale: la dose giornaliera deve essere basata sulla clearance della creatinina. Clearance della creatinina >= 60 ml/min: non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima giornaliera e' di 10 mg; clearancedella creatinina compresa tra 30-60 ml/min, non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima giornaliera e' di 5mg; clearance della creatinina compresa tra 10-30 ml/min: dose iniziale di 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' di 5 mg; pazienti ipertesi in emodialisi, il ramipril e' scarsamente dializzabile; la doseiniziale e' 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' di 5 mg; laspecialita' medicinale deve essere somministrata poche ore dopo l'effettuazione della dialisi. Nei pazienti con compromissione epatica il trattamento deve essere iniziato solo sotto stretto controllo medico e la dose massima giornaliera e' 2,5 mg. Pazienti anziani: la dose iniziale deve essere la piu' bassa e la successiva titolazione della dose deve essere molto graduale. Deve essere presa in considerazione una doseiniziale ridotta di 1,25 mg. La sicurezza e l'efficacia di ramipril nei bambini non sono ancora state stabilite. Uso orale.
PRINCIPI ATTIVI
Ogni compressa contiene 2,5; 5; 10 mg di ramipril.