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AVVERTENZE
Ipotensione sintomatica. Raramente e' stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi in terapia con questo farmaco, l'ipotensione sintomatica e' piu' probabile che si verifichi se il paziente e' ipovolemico, ad esempioa causa di terapia diuretica, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito. In pazienti con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienzarenale associata, e' stata osservata ipotensione sintomatica. Cio' e'piu' probabile che accada in quei pazienti con gradi piu' severi di insufficienza cardiaca, come rispecchiato dall'uso di alte dosi di diuretici dell'ansa, dall'iponatremia o dalla compromissione renale funzionale. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico ed i pazienti debbono essere seguiti attentamente ogni volta che la dose di questo farmaco e/o del diuretico viene modificata. Simili considerazioni possono essere applicate a pazienti con cardiopatia ischemica o con un'affezione cerebrovascolare, in cui un'eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare infarto miocardico o un accidentecerebrovascolare. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essereposto in posizione supina e, se necessario, essere sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non e' una controindicazione ad ulteriori dosi, che di solitopossono essere somministrate senza difficolta' una volta che la pressione arteriosa e' riaumentata dopo l'espansione della volemia. Il trattamento con questo farmaco puo' dare luogo, in alcuni pazienti affettida insufficienza cardiaca con pressione arteriosa normale o bassa, adun ulteriore abbassamento pressorio. Tale effetto e' previsto ed in genere non e' necessario sospendere il trattamento. Se l'ipotensione diventa sintomatica, si rende necessaria una riduzione della dose e/o l'interruzione del diuretico e/o di questo farmaco. Stenosi della valvola aortica o mitrale / cardiomiopatia ipertrofica. Come tutti i vasodilatatori, gli ACE-inibitori devono essere usati con cautela in pazienticon ostruzione a livello valvolare e del tratto di efflusso del ventricolo sinistro e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno e ostruzione emodinamica significativa. Compromissione della funzionalita' renale. In caso di compromissione della funzione renale (clearance della creatinina <80 ml/min) il dosaggio iniziale di enalapril deve essere calibrato alla clearance della creatinina del paziente ed in seguito in funzione della risposta del paziente al trattamento. Il monitoraggio routinario del potassio e della creatinina fanno parte della normale gestione medica di questi pazienti. E' stata segnalata insufficienza renale in associazione con l'enalapril e si e' verificata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca grave e patologia renaledi base, inclusa la stenosi dell'arteria renale. Se riconosciuta precocemente ed adeguatamente trattata, l'insufficienza renale associata alla terapia con enalapril e' solitamente reversibile. Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell'urea ematica e della creatinina quando l'enalapril e' stato somministrato in concomitanza ad un diuretico. Possono essere richieste riduzioni del dosaggio di enalapril e/o interruzione deldiuretico. Questa circostanza puo' chiamare in causa la possibilita' di una stenosi dell'arteria renale di base. Ipertensione renovascolare.In pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria nell'unico rene funzionante trattati con ACE-inibitoric'e' un rischio aumentato di ipotensione e di insufficienza renale. La perdita della funzione renale puo' avere luogo anche solo con lievialterazioni della creatinina sierica. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto stretta sorveglianza medica con basse dosi,attenta titolazione e monitoraggio della funzione renale. Trapianto direne. Non vi e' esperienza clinica riguardante la somministrazione diquesto farmaco in pazienti che hanno subi'to un trapianto di rene recente. Il trattamento con questo farmaco non e' pertanto raccomandato.Insufficienza epatica. Raramente, gli ACE-inibitori sono stati associati con una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. Il meccanismo di tale sindrome non e' noto. I pazienti che assumono ACE-inibitori e sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l'ACE inibitore e sottoporsi ad un adeguato follow-up medico. Neutropenia/agranulocitosi. In pazienti trattati con ACE inibitori sono state segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia. In pazienti con funzione renale normale e privi di altri fattori di complicazione, la neutropenia si verifica raramente. L'enalapril deve essere utilizzato con estrema cautela nei pazienti con patologie del collageno a livello vascolare, terapia immunosoppressiva, trattamento con allopurinolo o procainamide, o una associazione di queste complicazioni, specie se vi e' una preesistente compromissione della funzione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi che in alcuni casi non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva. In caso di utilizzo di enalapril in questi pazienti si consiglia il monitoraggio periodico dei leucociti ed i pazienti devono essereistruiti a riferire qualsiasi segno di infezione. Ipersensibilita'/angioedema. Angioedema del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe e' stato segnalato in pazientitrattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina,incluso questo farmaco. Questo puo' verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, il trattamento con Enalapril Aurobindo Italia deve essere prontamente sospeso e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa regressione deisintomi prima di dimettere il paziente. Anche nei casi in cui e' presente solo il gonfiore della lingua, in assenza di sofferenza respiratoria, i pazienti possono richiedere un'osservazione prolungata poiche' il trattamento con antistaminici e corticosteroidi puo' non essere sufficiente. Molto raramente sono stati segnalati casi di decesso dovuti ad angioedema associato ad edema della laringe o edema della lingua. E'probabile che si verifichi ostruzione delle vie respiratorie in pazienti in cui risultano coinvolte la lingua, la glottide o la laringe, soprattutto in caso di positivita' all'anamnesi per interventi chirurgici alle vie respiratorie.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.
CONSERVAZIONE
Non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Ipersensibilita' al principio attivo, ad altri ACE-inibitori o ad unoqualsiasi degli eccipienti. Storia di angioedema associato a precedente terapia con ACE-inibitori. Angioedema ereditario o idiopatico. Secondo e terzo trimestre di gravidanza. L'uso concomitante di questo farmaco con medicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazientiaffetti da diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazione glomerulare GFR < 60 ml/min/1.73 m^2 ).
DENOMINAZIONE
ENALAPRIL AUROBINDO ITALIA COMPRESSE
ECCIPIENTI
Enalapril Aurobindo Italia 5 mg compresse divisibili: sodio bicarbonato, lattosio monoidrato, amido di mais, amido pregelatinizzato, magnesio stearato. Enalapril Aurobindo Italia 20 mg compresse divisibili: sodio bicarbonato, lattosio monoidrato, amido di mais, amido pregelatinizzato, ferro ossido rosso, ferro ossido giallo, magnesio stearato.
EFFETTI INDESIDERATI
I seguenti effetti indesiderati sono stati segnalati con enalapril negli studi clinici e nell'esperienza postmarketing. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: anemia (comprese anemia aplastica ed emolitica); raro: neutropenia, diminuzione dell'emoglobina, diminuzionedell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione del midollo osseo, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni. Patologie endocrine. Non nota: sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). Disturbi del metabolismo e della nutrizione.Non comune: ipoglicemia. Disturbi psichiatrici. Comune: depressione; non comune: confusione, nervosismo, insonnia; raro: alterazioni dell'attività onirica, disturbi del sonno. Patologie del sistema nervoso. Molto comune: capogiro; comune: cefalea, sincope, alterazione del gusto;non comune: sonnolenza, parestesie, vertigini. Patologie dell'occhio.Molto comune: visione offuscata. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. Patologie cardiache. Comune: dolore toracico,disturbi del ritmo, angina pectoris, tachicardia; non comune: palpitazioni, infarto del miocardio o accidente cerebro-vascolare, possibilmente secondari ad ipotensione eccessiva in pazienti ad alto rischio. Patologie vascolari. Comune: ipotensione, (compresa ipotensione ortostatica); non comune: rossore, ipotensione ortostatica; raro: fenomeno diraynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: tosse; comune: dispnea; non comune: rinorrea, mal di gola e raucedine, broncospasmo / asma; raro: infiltrati polmonari, rinite, alveolite allergica / polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Moltocomune: nausea; comune: diarrea, dolore addominale; non comune: ileo,pancreatite, vomito, dispepsia, stipsi, anoressia, irritazioni gastriche, bocca secca, ulcera peptica; raro: stomatite / ulcere aftose, glossite; molto raro: angioedema intestinale. Patologie epatobiliari. Raro: insufficienza epatica, epatite epatocellulare o colestatica, epatite inclusa necrosi, colestasi (compreso l'ittero). Patologie della cutee del tessuto sottocutaneo. Comune: eruzione cutanea, ipersensibilità/ edema angioneurotico: sono stati segnalati edema angioneurotico delvolto, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe; non comune: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia;raro: eritema multiforme, sindrome di Stevens- Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, pemfigo, eritroderma; non nota:è stato segnalato un complesso sintomatologico che può includere alcune o tutte le seguenti condizioni: febbre, sierosite, vasculite, mialgia / miosite, artralgia / artrite, positività per gli anticorpi antinucleo, VES elevata, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi eruzione cutanea, fotosensibilità o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Noncomune: crampi muscolari. Patologie renali e urinarie. Non comune: disfunzione renale, insufficienza renale, proteinuria; raro: oliguria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza; raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune: astenia; comune: stanchezza; non comune: malessere, febbre. Esami diagnostici. Comune: iperkaliemia, aumenti della creatinina sierica; non comune: aumenti della uremia, iponatremia; raro: aumenti degli enzimi epatici, aumenti della bilirubinemia. Inoltre, sono stati riportati altri effetti indesiderati per i quali, però, non è stata stabilita una correlazione causale. Questi sono: malattia dei polmoni (polmonite), infezione del tratto urinario, infiammazione dei bronchi (bronchite), infezione del tratto respiratorio superiore, arresto cardiaco, disturbo del ritmo del cuore (fibrillazione atriale), malattia virale (herpes zoster), sangue nelle feci(melena), disturbi del movimento (atassia), embolia ed infarto polmonari. Sono stati riferiti alcuni casi di distruzione dei globuli rossi (emolisi) in pazienti con mancanza di uno specifico enzimi (G6PD). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta- reazione-avversa.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Gravidanza. L'uso degli ACE inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. L'uso degli ACE inibitori e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza. L'evidenzaepidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non e' stata conclusiva; tuttavia un piccolo aumento del rischio non puo' essere escluso. A meno che la prosecuzione della terapia con ACE-inibitorisia ritenuta indispensabile, i pazienti che intendono avere una gravidanza devono passare a una terapia anti-ipertensiva alternativa che abbia un documentato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziareuna terapia alternativa. L'esposizione alla terapia con ACE-inibitoridurante il secondo e terzo trimestre di gravidanza e' nota per indurre fetotossicita' nell'uomo (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Ci sono stati casi di oligoidramnios, che presumibilmente indica una diminuizione della funzionalita' renale fetale e che puo' provocare contratture degli arti, deformazioni cranio-facciali e sviluppo di ipoplasia polmonare. In casodi esposizione ad ACE inibitori dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e delcranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente seguiti per l'ipotensione. Allattamento. Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel lattematerno. Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l'uso di questo farmaco durante l'allattamento non e' raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali eperche' non vi e' sufficiente esperienza clinica. Nel caso di neonatipiu' grandi l'uso di questo farmaco durante l'allattamento puo' esserepreso in considerazione se questo trattamento e' necessario per la madre ma in questo caso il neonato deve essere seguito per la possibilecomparsa di effetti avversi.
INDICAZIONI
Trattamento dell'ipertensione. Trattamento dell'insufficienza cardiacasintomatica. Prevenzione dell'insufficienza cardiaca sintomatica in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica (frazione di eiezione <35%).
INTERAZIONI
Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinatodi ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale(inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singoloagente attivo sul sistema RAAS. Diuretici risparmiatori di potassio ointegratori di potassio. Gli ACE inibitori riducono la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (peres. spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio, o i sostituti del sale contenenti potassio possono portare ad aumenti significativi del potassio sierico. Se l'uso concomitante e' indicato a causa di una ipokaliemia accertata, essi devono essere usati con cautela e con un monitoraggio frequente del potassio sierico. Diuretici (diuretici tiazidici o diuretici dell'ansa). Il precedente trattamento con alte dosi di diuretici puo' dare luogo a deplezione della volemia e a rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti dall'interruzione dei diuretici, dall'aumento della volemia o dall'assunzione di sali o instaurando una terapia con enalapril a bassa dose. Altriagenti antipertensivi. L'uso concomitante di questi medicinali puo' aumentare l'effetto ipotensivo di enalapril. L'uso concomitante con nitroglicerina e altri nitrati o altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la pressione sanguigna. Litio. Nel corso di somministrazione concomitante di litio con ACE-inibitori sono stati segnalati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche di litio ed episodi di tossicita' da litio. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentareulteriormente i livelli di litio ed aumentare il rischio di tossicita'da litio con gli ACE-inibitori. L'uso di enalapril con il litio non e' raccomandato, ma se l'associazione e' necessaria, deve essere eseguito un attento monitoraggio dei livelli del litio sierico. Antidepressivi triciclici / Antipsicotici / Anestetici / Narcotici. L'uso concomitante di alcuni medicinali anestetici, antidepressivi triciclici e antipsicotici con gli ACE inibitori puo' determinare una ulteriore riduzione della pressione arteriosa. Farmaci anti-infiammatori non steroidei(FANS) inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2). I farmaci antiinfiammatori non-steroidei (FANS) inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2 inibitori) possono ridurrel'effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. Pertanto,l'effetto antiipertensivo di antagonisti dei recettori dell'angiotensina II o ACE-inibitori puo' essere attenuato dai FANS inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. La somministrazione concomitante di FANS (inclusi i COX-2 inibitori) e antagonisti dei recettori dell'angiotensina II o ACE-inibitori ha un effetto additivo sull'aumento del potassiosierico e puo' dare luogo a deterioramento della funzionalita renale.Tali effetti sono usualmente reversibili. Raramente puo' verificarsiinsufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con compromissione della funzionalita' renale (come gli anziani o i pazienti che sono volume depleti, compresi quelli in terapia diuretica). Pertanto, l'associazione deve essere somministrata con cautela in pazienti con compromissione della funzionalita' renale. I pazienti devono essere idratatiin modo adeguato e si deve prendere in considerazione il monitoraggiodella funzionalita' renale da effettuarsi dopo l'inizio della terapiaconcomitante e successivamente da effettuarsi periodicamente. Auroterapia Reazioni nitritoidi (i cui sintomi includono vampate alla faccia,nausea, vomito e ipotensione) sono state segnalate raramente in pazienti in terapia con oro iniettabile (aurotiomalato di sodio) e concomitante terapia con ACE-inibitore incluso enalapril. Inibitori di mTOR (ades. sirolimus, everolimus, temsirolimus) I pazienti che assumono unaterapia con inibitori di mTOR possono essere esposti a un maggiore rischio di angioedema. Cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo). I pazienti che assumono cotrimossazolo concomitante (trimetoprim/sulfametossazolo) possono essere esposti a un maggiore rischio di iperkaliemia. Simpaticomimetici. I simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antipertensivi degli ACE-inibitori. Antidiabetici. Studi epidemiologicihanno suggerito che la somministrazione concomitante di ACE inibitorie medicinali antidiabetici (insuline, ipoglicemizzanti orali) puo' causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia. Questo effetto sembra verificarsi con maggiore probabilita' durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con compromissione della funzione renale. Alcol. L'alcol aumenta l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori. Acido acetilsalicilico, trombolitici e beta-bloccanti. L'enalapril puo' essere somministrato con sicurezza in concomitanza ad acido acetilsalicilico (a dosi cardiologiche), trombolitici e beta -bloccanti. Popolazione pediatrica. Studi di interazione sono stati effettuati soltanto negli adulti.
POSOLOGIA
Gli alimenti non interferiscono con l'assorbimento di questo farmaco.La dose deve essere adattata a seconda del profilo del paziente e della risposta pressoria. Popolazione pediatrica. L'esperienza di utilizzodi questo farmaco nelle sperimentazioni cliniche su pazienti pediatrici ipertesi è limitata. Ipertensione. La dose iniziale è di 5 mg finoad un massimo di 20 mg, a seconda del grado di ipertensione e delle condizioni del paziente (vedere più avanti). Il farmaco viene somministrato una volta al giorno. Per l'ipertensione lieve la dose iniziale raccomandata è da 5 a 10 mg. I pazienti con un sistema renina-angiotensina-aldosterone in stato di intensa attivazione (per es. quelli con ipertensione renovascolare, con deplezione di sali e/o ipovolemia, scompenso cardiaco o ipertensione grave) possono andare incontro ad una eccessiva caduta pressoria dopo la dose iniziale. In tali pazienti si raccomanda una dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg e l'inizio della terapia deve avvenire sotto stretto controllo medico. Un precedente trattamento con alte dosi di diuretici può dare luogo a ipovolemia e rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril. In tali pazienti si raccomanda una dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg. Se possibile, la terapia diuretica deve essere interrotta per 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con questo farmaco. Si devono monitorare la funzione renale ed il potassio sierico. La dose usuale di mantenimento è di 20 mg/die. La dose massima di mantenimento è di 40 mg/die. Insufficienza cardiaca/disfunzione ventricolare sinistra asintomatica. Nella gestione dell'insufficienza cardiaca sintomatica, il farmaco vieneutilizzato insieme a diuretici e, ove appropriato, a digitalici o betabloccanti. La dose iniziale in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica o disfunzione ventricolare sinistra asintomatica è di 2,5 mg, e deve essere somministrata sotto stretta osservazione del medico per determinare l'effetto iniziale sulla pressione arteriosa. In assenzadi ipotensione sintomatica successiva all'inizio della terapia con Enalapril Aurobindo Italia per l'insufficienza cardiaca, o dopo un suo efficace trattamento, la dose deve essere aumentata gradualmente, in base alla tollerabilità del paziente, fino alla dose usuale di mantenimento di 20 mg, somministrata in singola dose o suddivisa in 2 dosi. Siraccomanda di eseguire la titolazione della dose in un periodo di 2-4settimane. La dose massima è di 40 mg somministrata in due dosi separate. Titolazione del Dosaggio di Enalapril Aurobindo Italia suggerita in Pazienti con Insufficienza Cardiaca/Disfunzione Ventricolare Sinistra Asintomatica. 1^ settimana: giorni 1-3: 2,5 mg/die in dose singola giorni 4-7: 5 mg/die divisi in 2 dosi. 2^ settimana: 10 mg/die in dosesingola o divisi in 2 dosi. 3^ o 4^ settimana: 20 mg/die in dose singola o divisi in 2 dosi. La pressione arteriosa e la funzione renale debbono essere attentamente monitorate sia prima che dopo l'inizio del trattamento con Enalapril Aurobindo Italia poiché è stata riferita ipotensione e (più raramente) conseguente insufficienza renale. Nei pazienti trattati con diuretici, la dose deve essere ridotta se possibile prima di iniziare il trattamento con questo farmaco. La comparsa di ipotensione a seguito della dose iniziale di questo farmaco non implica chel'ipotensione si ripresenti nel corso della terapia cronica con questo farmaco e non preclude l'uso continuato del medicinale. Devono essere monitorati anche il potassio sierico e la funzione renale. Dosaggionell'insufficienza renale. In generale, gli intervalli fra le somministrazioni di enalapril devono essere prolungati e/o la dose ridotta. 30
PRINCIPI ATTIVI
Enalapril Aurobindo Italia 5 mg compresse: Ogni compressa divisibile contiene 5 mg di enalapril maleato. Enalapril Aurobindo Italia 20 mg compresse: Ogni compressa divisibile contiene 20 mg di enalapril maleato.